1. Įvadas
Diabetinės žaizdos yra paplitusios ir sunkios cukrinio diabeto komplikacijos, dažnai susijusios su uždelstu gijimu, dideliu pasikartojimo dažniu ir padidėjusia amputacijos rizika, jei jos netinkamai gydomos. Sutrikęs diabetinių žaizdų gijimas yra glaudžiai susijęs su daugeliu veiksnių, įskaitant periferinių arterijų ligą, periferinę neuropatiją, susilpnėjusią imuninę funkciją ir nepakankamą audinių aprūpinimą deguonimi. Hiperbarinė deguonies terapija (HBOT), atliekama per hiperbarines kameras, yra pripažinta kaip vertinga papildoma intervencija gydant diabetines žaizdas, išnaudojant fiziologinį hiperbarinio deguonies poveikį, kad būtų palaikomas žaizdų gijimo procesas. Šiame vadove pateikiama HBOT vaidmens gydant diabetinę žaizdą apžvalga, apimanti jo veikimo mechanizmus, klinikinio taikymo sritį, įgyvendinimo procedūras, saugos aspektus ir esamus klinikinius įrodymus.
2. HBOT veikimo mechanizmai palaikant diabetinių žaizdų gijimą
Pagrindinis HBOT gydymo principas apima beveik 100% deguonies tiekimą (mažiausiai 95%) esant slėgiui, viršijančiam atmosferos slėgį (paprastai 1,5–3,0 atmosferos absoliutus, ATA). Šis procesas žymiai padidina dalinį deguonies slėgį kraujyje ir audiniuose, sprendžiant pagrindinius diabetinių žaizdų gijimo iššūkius keliais būdais:
2.1 Audinių aprūpinimo deguonimi gerinimas
Asmenys, sergantys cukriniu diabetu, dažnai patiria periferinių kraujagyslių nepakankamumą, dėl kurio sumažėja kraujotaka ir nepakankamas deguonies tiekimas į žaizdų vietas. Esant hiperbarinėms sąlygoms, deguonies tirpumas plazmoje žymiai padidėja (nepriklausomai nuo hemoglobino prisijungimo), todėl deguonis audiniuose gali sklisti didesniais atstumais. Tai padeda sumažinti audinių hipoksiją – būklę, kuri gali trukdyti daugintis fibroblastams, endotelio ląstelėms ir keratinocitams{2}}, kurie yra būtini žaizdoms taisyti.
2.2 Angiogenezės stiprinimas
Tinkama angiogenezė (naujų kraujagyslių susidarymas) yra labai svarbi norint atkurti kraujo tiekimą į lėtines žaizdas. Hiperbarinis deguonis gali paskatinti kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (VEGF) ir kitų pro-angiogeninių faktorių ekspresiją, palaikydamas endotelio ląstelių proliferaciją ir migraciją. Tai gali pagreitinti naujų kapiliarų susidarymą, taip pagerinant ilgalaikę-audinio perfuziją ir palengvinant ilgalaikį žaizdų gijimą.
2.3 Imuninės funkcijos palaikymas
Lėtinės diabetinės žaizdos dažnai komplikuojasi bakterinėmis infekcijomis, iš dalies dėl susilpnėjusios imuninės funkcijos, dėl kurios sumažėja leukocitų gebėjimas pašalinti patogenus. Deguonis yra būtinas substratas neutrofilams (tam tikros rūšies leukocitams), kad sunaikintų bakterijas per oksidacinio sprogimo mechanizmą. HBOT gali sustiprinti baktericidinį neutrofilų aktyvumą ir slopinti anaerobinių bakterijų (kurios klesti hipoksinėje aplinkoje) augimą, padėdamas valdyti žaizdų infekcijas.
2.4 Kolageno sintezės skatinimas
Kolagenas yra pagrindinis tarpląstelinės matricos struktūrinis baltymas, sudarantis žaizdų gijimo „pastolius“. Fibroblastams kolagenui sintetinti reikia pakankamai deguonies. Hiperbarinis deguonis gali sureguliuoti fibroblastų aktyvumą, padidindamas kolageno gamybą ir kryžminį{2}}jungimą. Tai gali padidinti granuliacinio audinio stiprumą ir vientisumą, palaikyti žaizdos susitraukimą ir epitelizaciją.
3. Klinikinės HBOT indikacijos gydant diabetinę žaizdą
HBOT nėra pirmos eilės{0}}visų diabetinių žaizdų gydymo priemonė, bet gali būti rekomenduojamas kaip papildomas gydymas tam tikrų tipų lėtinėms negyjančioms diabetinėms žaizdoms, kurios atitinka tam tikrus kriterijus, remiantis tokių organizacijų, kaip Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS), gairėmis. Šie kriterijai paprastai apima:
Diabetinės pėdos opos (DFU) su audinių hipoksijos požymiais, kurios nepagerėjo, nepaisant mažiausiai 4 savaičių optimalios standartinės priežiūros (įskaitant žaizdų pašalinimą, infekcijų kontrolę, iškrovimą, glikemijos valdymą ir kraujagyslių optimizavimą).
DFU, komplikuotas osteomielitu (kaulų infekcija), kuris nereaguoja į įprastinį gydymą antibiotikais ir chirurginį pašalinimą.
Diabetinės žaizdos, susijusios su kritine galūnių išemija (CLI), apibrėžiamos kaip kulkšnies -brachialinis indeksas (ABI) < 0,4 arba piršto spaudimas < 30 mmHg, kai revaskuliarizacijos operacija neįmanoma arba ji buvo nesėkminga.
Diabetinės žaizdos su ribota gangrena (audinių nekroze), kurioms gali progresuoti iki didelės amputacijos.
Svarbu pažymėti, kad HBOT turi būti naudojamas kartu su standartine žaizdų priežiūra ir negali pakeisti pagrindinių intervencijų, tokių kaip glikemijos kontrolė, iškrovimas, infekcijų valdymas ir chirurginis pašalinimas.
4. Klinikinis HBOT taikymas diabetinėms žaizdoms gydyti
4.1 Išankstinis-gydymo įvertinimas
Norint patvirtinti tinkamumą ir pašalinti kontraindikacijas, prieš pradedant HBOT reikia atlikti išsamų paciento įvertinimą. Pagrindiniai vertinimo komponentai apima:
Žaizdų įvertinimas: dydis, gylis, nekrozės laipsnis, infekcijos būklė ir gijimo eiga.
Kraujagyslių įvertinimas: periferinės kraujotakos įvertinimas naudojant kulkšnies{0}}brachialinį indeksą (ABI), pirštų spaudimo matavimas, Doplerio ultragarsas arba angiografija.
Sisteminis įvertinimas: glikemijos kontrolės būklė (hemoglobinas A1c, HbA1c), inkstų funkcija, plaučių funkcija, oftalmologinis tyrimas (atsitikti, ar nėra proliferacinės diabetinės retinopatijos, santykinės kontraindikacijos) ir ligos istorija (pvz., pneumotorakso, ausų operacijos ar klaustrofobija).
4.2 Gydymo protokolas
Standartiniai diabetinių žaizdų HBOT protokolai paprastai apima šiuos parametrus, kurie gali būti koreguojami atsižvelgiant į individualius paciento poreikius:
Slėgis: 2,0–2,4 atmosferos absoliutus (ATA).
Deguonies koncentracija: beveik 100% (mažiausiai 95%).
Gydymo trukmė: 90–120 minučių per seansą (įskaitant suspaudimo ir dekompresijos fazes).
Dažnumas: 5 seansai per savaitę, bendras 20–40 seansų kursas (koreguojamas pagal žaizdų gijimo eigą).
Gydymo metu pacientai yra patalpinti į hiperbarinę kamerą (vienos vietos kameros individualiam naudojimui arba daugiavietės kameros keliems pacientams). Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai stebi gyvybinius požymius, prisotinimą deguonimi ir paciento komfortą viso seanso metu, kad užtikrintų saugumą. Reikėtų pažymėti, kad pagal Europos Sąjungos medicinos prietaisų reglamentą (MDR) hiperbarinės kameros priskiriamos IIb klasės medicinos prietaisams ir turi atitikti griežtus saugos standartus.
4.3 Priežiūra po-gydymo
Po kiekvieno HBOT seanso žaizda turi būti iš naujo{0}}įvertinta ir tinkamai aprengta. Labai svarbu nuolat laikytis standartinių žaizdų priežiūros priemonių (tokių kaip iškrovimas, infekcijų kontrolė ir glikemijos valdymas). Reguliariai vertinamas žaizdos dydis, granuliacinio audinio formavimasis ir skausmo lygis, siekiant stebėti gydymo atsaką. Jei po 10–15 seansų reikšmingo pagerėjimo nepastebėta, gydymo planą turi-iš naujo įvertinti sveikatos priežiūros specialistas.
5. Saugos svarstymai ir kontraindikacijos
5.1 Absoliučios kontraindikacijos
Dėl sunkių nepageidaujamų reiškinių rizikos HBOT yra griežtai draudžiamas pacientams, sergantiems šiomis ligomis:
Negydomas pneumotoraksas (padidėjus slėgiui gali paūmėti plaučių kolapsas).
Intrakranijinė oro embolija (hiperbarinis deguonis gali išplėsti oro burbuliukus, gali sukelti neurologinius pažeidimus).
Deguonies toksiškumo priepuoliai (neišspręstų deguonies{0}}sukeltų traukulių istorija).
Tam tikri įgimtos sferocitozės atvejai (hemolizės rizika esant hiperbarinėms sąlygoms).
5.2 Santykinės kontraindikacijos
Pacientams, sergantiems toliau nurodytomis sąlygomis, HBOT gali būti svarstomas tik kruopščiai įvertinus riziką{0}}naudą ir įgyvendinus atitinkamas intervencijas:
Proliferacinė diabetinė retinopatija (neovaskuliarizacijos pablogėjimo rizika; prieš gydymą rekomenduojama pasikonsultuoti su oftalmologu).
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) su anglies dioksido susilaikymu (deguonies -sukeltos hipoventiliacijos rizika; būtina atidžiai stebėti dujų kiekį kraujyje).
Inkstų nepakankamumas (galima deguonies{0}}sukelto oksidacinio streso, turinčio įtakos inkstų funkcijai, rizika).
Klaustrofobija (gali būti valdoma švelnia sedacija arba naudojant daugiavietę kamerą su palydovu).
Nėštumas (ypač pirmąjį trimestrą; vartoti tik tuo atveju, jei galima nauda yra didesnė už riziką vaisiui).
5.3 Nepageidaujami įvykiai ir jų mažinimo strategijos
Dažni nepageidaujami reiškiniai, susiję su HBOT, yra ausies barotrauma (skausmas arba būgninės membranos plyšimas dėl slėgio pokyčių), sinuso barotrauma ir laikina trumparegystė (sukelta lęšiuko prisotinimo deguonimi). Juos galima sušvelninti nurodant pacientams atlikti slėgio išlyginimo metodus (pvz., rijimą, žiovavimą) suspaudimo metu ir koreguojant suspaudimo laipsnį. Retų, bet rimtų nepageidaujamų reiškinių (tokių kaip toksiškumas deguoniui ir oro embolija) galima išvengti griežtai laikantis gydymo protokolų ir nuolat stebint kvalifikuotą sveikatos priežiūros personalą.
6. Klinikiniai įrodymai ir gydymo rezultatai
Daugybė klinikinių tyrimų ir meta{0}}analizių ištyrė HBOT vaidmenį gerinant lėtinių diabetinių žaizdų gijimą ir mažinant amputacijos riziką. Pavyzdžiui, 2022 m. žurnale „Journal of Wound Care“ paskelbta meta-analizė apėmė 15 atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) ir nustatė, kad HBOT buvo susijęs su didesniu visišku diabetinės pėdos opų gijimo rodikliu, palyginti su vien standartine priežiūra (santykinė rizika RR=1.56, 95 % pasikliautinasis intervalas PI: 3–1,9 1,8). Be to, kai kurie tyrimai rodo, kad HBOT gali padėti sumažinti didelių amputacijų skaičių 30–50 % pacientams, kuriems yra negyjančių žaizdų ir kritinė galūnių išemija.
Reikėtų pabrėžti, kad gydymo rezultatai kiekvienam asmeniui gali skirtis. Tokie veiksniai kaip žaizdos trukmė, kraujagyslių sutrikimo sunkumas, glikemijos kontrolė ir tai, kaip pacientas laikosi standartinės priežiūros, gali turėti įtakos HBOT veiksmingumui. Todėl gydymo planai turėtų būti individualizuoti, atsižvelgiant į konkrečią paciento klinikinę būklę, ir juos sudarytų kvalifikuotas sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas.
7. Išvada ir ateities kryptys
Kaip papildomas lėtinių diabetinių žaizdų gydymas, HBOT, tiekiamas per hiperbarines kameras, gali palaikyti žaizdų gijimą gerindamas audinių aprūpinimą deguonimi, sustiprindamas angiogenezę, palaikydamas imuninę funkciją ir skatindamas kolageno sintezę. Naudojant kartu su standartinėmis žaizdų priežiūros priemonėmis, jis gali pagerinti ugniai atsparių diabetinių žaizdų gijimą ir sumažinti amputacijos riziką. Tačiau norint užtikrinti optimalų gydymo saugą ir veiksmingumą, būtina griežtai laikytis klinikinių indikacijų, atlikti išsamų išankstinį-gydymą ir atidžiai stebėti saugumą.
Ateities tyrimų kryptys apima HBOT protokolų optimizavimą (pvz., slėgio, trukmės ir dažnio reguliavimą), kombinuotos terapijos metodų tyrinėjimą (pvz., HBOT kartu su kamieninių ląstelių terapija arba augimo faktoriaus terapija) ir nešiojamesnių ir prieinamesnių hiperbarinių prietaisų kūrimą. Šie patobulinimai gali padėti išplėsti prieigą prie HBOT pacientams, turintiems diabeto sukeltų žaizdų, ypač kai ištekliai{5}} riboti.
Atsakomybės apribojimas: Šis vadovas skirtas tik informaciniams tikslams ir nėra medicininė konsultacija. HBOT turėtų būti atliekamas tik prižiūrint kvalifikuotiems sveikatos priežiūros specialistams, laikantis galiojančių medicininių nurodymų ir taisyklių. Hiperbarinės kameros yra medicinos prietaisai, kurie turi atitikti atitinkamus saugos standartus.